Gastroenterologische Schwerpunktpraxis

Dr. med. Rainer Müller
Dr. med. Jens Müller-Ziehm

Neuigkeiten zu COVID 19

Muss ich Angst vor einer Ansteckung mit COVID - 19 bei einer Endoskopie haben?

Nein, zwar kann das Virus COVID -19 bei infizierten Patienten vorübergehend auch im Stuhl nachgewiesen werden, jedoch ist die Hygiene in den spezialisierten Praxen auf die besondere Problematik infizierten Stuhls ausgerichtet. 


Die Hygiene Maßnahmen sind gerade in der Endoskopie besonders streng und werden vom Gesundheitsamt regelmäßig überwacht. COVID 19 bedeutet, dass noch strengere Hygiene Maßnahmen in der Endoskopie veranlasst worden sind.

Achtung! Sollten Sie unter Grippe Symptomen wie Husten  Halsschmerzen oder Fieber leiden, halten Sie sich bitte von den Endoskopie Praxen fern, um Ihren Infekt nicht auf andere zu übertragen. Meiden Sie den Kontakt mit anderen Personen!

Alte Patienten und Patienten die an vielen Erkrankungen (Herzkreislauf und Diabetes), leiden  sollten mit Ihrem Hausarzt oder der Facharztpraxis sprechen ob Die Untersuchung zum gegenwärtigen Zeitpunkt erfolgen sollte oder nicht.

Patienten, die zur Abklärung einer Blutungsquelle in Magen
oder Darm oder zur Abklärung eines Tumorverdachts oder Abklärung einer
entzündlichen Darmerkrankung zugewiesen sind können sich nach Abwägung der
Risiken weiterhin untersuchen lassen. Besprechen Sie die Indikation per mail
oder Telefon mit dem Hausarzt oder den Fachärzten.

Coronavirus SARS- CoV-2-Informationen für Menschen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen:

Hier das aktuelle Interview der ECCO zu COVID-19

2ndInterview COVID-19 ECCO Taskforce, published March 20, 20201BACKGROUND AND INTRODUCTIONFollowing the first reports of cases of acute respiratory syndrome in the Chinese Wuhan municipality at the  end of December 2019, Chinese authorities have identified a novel coronavirus as the main causative agent. The outbreak has rapidly evolved affecting other parts of China and outside the country. Cases have been detected in several countries in Asia, but also in Australia, Europe, Africa, North as well as South America. On February 12th 2020, the novel coronavirus was named severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) while the disease associated with it is now referred to as COVID-19. Human-to-human transmission has been confirmed but more information is needed to evaluate the full extent of this mode of transmission. The evidence fromanalyses of cases to date is that COVID-19 infection causes mild disease (i.e. non-pneumonia or mild pneumonia) in about 80% of cases and most cases recover, 14% have more severe disease and 6% experience critical illness. The great majority of the most severe illnesses and deaths have occurred among the elderly and those with other chronic underlying conditions (https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessm... aim of the current document is to provide to health care professionals some understanding and knowledge on the best care we can offer to our patients in general and particularly those under immunosuppressive/ immunomodulatory treatmentin the current situation of the COVID-19 epidemy.Due to the urgency, ECCO has suggested to gather together a group of gastroenterologists with special interest in Opportunistic Infections and infectious disease experts, in order toprovide on a regular basis guidance to the physicians of the ECCO  community. This guidance shall not replace any national recommendations from health care authorities but must be understood as an additional piece of information that will be updated when necessary based on our better understanding of this novel disease. Similarly, the following guidance is not accompanied by any ECCO recommendations. The format below is based on an interview by gastroenterologists and experts in infectious disease from various places in Europe and reviewed by the COVID-19 Taskforce.QUESTIONS AND ANSWERS1.How to reorganize your IBD unit for regular visits in case social restriction has been decided by your national authorities and social distancing is applied in your hospital?For those patients who are in regular monitoring, virtual clinics or online consultancy are advisable. Patients can be asked to send laboratory exams and a simple questionnaire on symptoms, concomitant medications and relevant questions in advance. The IBD team can schedule phone calls with the patients at the same date and time of the scheduled visit. In case patients cannot go to the laboratory due to social isolation, a home faecal test for calprotectin is a valid alternative if available. Thiscan be done for all patients, including patients in remission with subcutaneous biologics or small molecules1. Endoscopic procedures should be limited to situations where patients suffer from moderate-to-severe symptoms, and regular endoscopic follow up and screening should be postponed. Strict hygiene conditions for endoscopic procedures must be implemented according to national recommendations. 


2ndInterview COVID-19 ECCO Taskforce, published March 20, 202022.How to reorganize your IBD unit for visits in the framework of a randomized control trial in case social
restriction has been decided by your national authorities and social distancing s applied in your hospital?In this case,there can be different possibilities. First, only patients with no therapeutic alternatives should be included in a randomized controlled trial at the moment. As this situation may last longer, minimizing background corticosteroid exposure in those patients who are between the screening and the baseline time period is important. For our patients enrolled in clinical trials before the outbreak, we are asking sponsors: i) to postpone non necessary follow-up visit or to replace them with virtual clinics ii) to identify local labs that can make regular lab tests required by the
protocol iii) to organize home delivery of study drugs, especially those who are administered orally or subcutaneously. Then, patients would come to the hospital only for key visits (endof induction, re-randomization, end of study) and to receive intravenous drugs. Adapting trial procedures in this scenario by the trial sponsors and coordinators is something very important to consider by the companies, in order to balance the need to give patients innovative therapies and the compliance to the Government restrictions.3.In case of IBD urgency with or without fever, how to proceed? Every hospital has restructured the patients’ paths and flows to avoid any contact between those suspected to have COVID-19 from the rest of the patients. Depending on national and local protocols, patients with suspected COVID-19 symptoms should not go to the
hospital, unless they have moderate-to-severe respiratory symptoms. Close contact with the referral IBD centre is important to give the right indications at the right time, including when to come to the hospital. If the patient lives far from the IBD referral centre, the IBD team can ask the IBD team from a nearer centre to take in charge these patients for hospitalization. The same concept may be applied in case of IBD flares or complications. 4.In asymptomatic patients with stable disease for more than 1 year, shall we delay/postpone infusion visits to limit contact with hospitals? If yes, for which type of IV treatment? Infusion visits can be delayed depending on the drug and the local
conditions. For those with normal calprotectin and/or other biomarkers, infliximab can be postponed to every 10 weeks2. The GEMINI trial shows that patients randomized from vedolizumab to placebo can maintain remission up to week 24, therefore postponing vedolizumab to 4-8 weeks more than scheduled may be reasonable, according to local situations. However, maintaining the original schedule remains probably the best obvious strategy.5.Is there any possibility to switch from IV biologics to subcutaneous injections? In which circumstances should I switch or not? Elective switch in Crohn’s disease from infliximab to adalimumab can lead to increased risk loss of response3, so switching to subcutaneous drugs should be limited to centres where infusions are no more available. In centres able to schedule infusions in order to avoid crowding and with appropriate sanitation done between each infusion, patients can continue their i.v. biologics. A different approach can be considered for those who start a new biologic. In this case, subcutaneous drugs may be
2ndInterview COVID-19 ECCO Taskforce, published March 20, 20203preferred, together with a program of remote patient’s education, and home delivery service. Because of lack of any data on elective switch in UC patients, Infliximab should not be switched to adalimumab or golimumab. 6.If my patient under  munosuppressive/immunomodulatory treatment therapy has received instruction  to stay isolated at home for suspected COVID-19 infection (fever, mild
shortness of breath), shall I and the general practitioner advice to postpone treatments? Are they all the same?There are no data showing that immunosuppressive therapies increase the risk of complicated COVID-19 or the risk of poor prognosis. The balance between the risk of IBD flare and the course of COVID-19 should drive the decision. Low CD4+ T cells in blood are associated with longer virus clearance time and more severe course of the disease4, therefore stopping thiopurinesin case of suspected infection may be reasonable. The mechanism of action of methotrexate should not increase the risk of severe course and worse prognosis, but postponing the injection may be advisable. Biologics should be postponed until the resolution of infection. JAK inhibitors can decrease the number of lymphocytes, therefore stopping them until the resolution of infection may be advisable. COVID-19 evolves (to recovery or death) in about 3-4 weeks, then temporarily stopping immunosuppressive therapyshould not have any impact on the risk of IBD flare. 7. Do we have further data to believe that patients on steroids are at risk of a worst prognostic in case of infection?Severe COVID-19 is associated to cytokine release syndrome (CRS). IL-6 and IL-2R are highly expressed in these patients, and promising results have been achieved by tocilizumab (NCT04306705). The use of steroids is controversial. Experts suggest to avoid steroids during COVID-195, but on the other hand, the use of low-dose, short-term steroids (≤ 0.5-1 mg/kg for 7 days) may be beneficial in controlling overwhelming inflammation and cytokine-related lung injury5,6. As suggested by Chinese experts, the benefits and harms should be carefully weighed before using corticosteroids during COVID-19.58. In patients with active IBD disease, are there IBD medications that we should avoid to initiate at this point? Generally speaking, IBD flares should be promptly treated to avoid hospitalization and complications needing surgery. All drugs indicated for treating IBD flares can be used at this stage. As mentioned above, adding thiopurines to steroids or to monoclonalantibodies should be used cautiously because the reduction in CD4+ T cells may delay virus clearance4. For the same reason, small molecules should be avoided, unless there are no valid alternatives.

Hier das ins deutsche übertragene 1. Interview v. 13.03.2020 der ECCO.


• Kann das Coronavirus COVID-19 einen CED-Schub imitieren oder induzieren?

Nach klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen sind die häufigsten Symptome von COVID-19 Fieber, Müdigkeit, trockener Husten, Myalgie und Dyspnoe. Dennoch können auch Bauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen auftreten, jedoch mit geringerer Häufigkeit. Die Familie des Coronavirus verursacht sowohl Magen-Darm- als auch Atemwegserkrankungen. SARS-CoV-2 ist für kurze Zeit im Stuhl von COVID-19-Patienten vorhanden. Ein aktueller Fallbericht zeigte, dass Durchfall das auftretende Symptom von COVID-19 bei einem jungen männlichen Patienten war. In diesem Fall wurde die mögliche Beteiligung des Magen-Darm-Systems an der Übertragung von SARS-CoV-2 hervorgehoben. Es gibt keine Hinweise, dass eine COVID-19-Infektion Ursache eines M. Crohn oder eines Colitis ulcerosa Schubes ist. Diese Situation wäre jedoch nicht

unerwartet, da H1N1v auch ohne Magen-Darm-Infektion mit leichten Schüben in der ersten Woche der Virusinfektion in Verbindung gebracht wurde, meist bei Colitis ulcerosa-Patienten.

Haben CED-Patienten unter immunsuppressiver/immunmodulatorischer Behandlung ein erhöhtes Risiko, 


eine COVID-19-Infektion zu bekommen? Oder das Risiko eines schwereren Krankheitsverlaufs?

CED-Patienten haben kein erhöhtes Risiko, COVID-19 zu bekommen, aber bisherige Daten über immunmodulierte oder immunsuppressive Patienten und SARS-CoV-2-Infektionen sind noch sehr rar. Ältere Menschen und Menschen mit Komorbiditäten (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, chronische Atemwegserkrankungen, Bluthochdruck und Krebs) sind einem schwereren Infektionsrisiko ausgesetzt und weisen höhere Todesraten auf (10,5 %, 7,3 %, 6,5 %, 6,0 %, 5,6 %) als Patienten ohne Komorbiditäten (0,9 %).
Da das Risiko schwerer Infektionen (z. B. Atemwegsinfektionen) bei Patienten unter Immunsuppression und/oder biologischen Therapien etwas höher ist, wird erwartet, dass dies bei SARS-CoV-2-Infektionen der Fall sein könnte.
Obwohl die Zahlen noch begrenzt sind, scheint es, dass Gruppen mit relativer Immunsuppression, wie sehr kleine Kinder, Schwangere und HIV-Patienten, kein höheres Risiko für Komplikationen zu haben scheinen (British HIV Association, BHIVA).
Besondere Aufmerksamkeit sollte den Rauchern gewidmet werden, bei denen es Anzeichen für eine hohe Anfälligkeit für COVID-19.5 gibt. Dies hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass Tabak die Genexpression des Angiotensin-Converting-Enzyms, des Bindungsrezeptors für dieses Virus, erhöht.

Wie können wir das Risiko für unsere CED-Patienten reduzieren, eine COVID-19-Infektion zu bekommen?

Da SARS-CoV-2 sich effizient in den oberen Atemwegen repliziert, produzieren infizierte Personen in dieser Region während der frühen Infektionsphase eine große Menge
an Viren. Das Virus ist vornehmlich in der Nase und im Rachen nachzuweisen. Im frühen Stadium, haben viele Patienten wenig Symptome, und behalten ihre üblichen Aktivitäten bei. Dadurch leisten diese infizierten Patienten ungewollt einen Beitrag zur Ausbreitung der Infektion.

Da ein sicherer Impfstoff noch nicht verfügbar ist, ist die Verringerung der SARS-CoV-2 Exposition der Schlüssel, um das Risiko einer Infektion zu verringern.

Sollten CED-Patienten die immunsuppressive/immunmodulatorische Behandlung während einer 


nachgewiesenen COVID-19-Infektion abbrechen?

Aufgrund der Auswaschzeit der meisten Immunsuppressiva (wie Azathioprin, Methotrexat) und Biologika-Therapie wäre die Unterbrechung der immunsuppressiven / immunmodulatorischen Behandlungen in leichten oder moderaten Fällen der COVID-19-Krankheit nicht sinnvoll. Eine Ausnahme ist die Kortikosteroid-Therapie; Die verfügbaren Daten deuten auf eine erhöhte Sterblichkeit bei Influenza-Infektionen und eine eingeschränkte Clearance von SARS-Co-V2und MERS-Co-V hin, zusammen mit Komplikationen der Kortikosteroidtherapie bei Überlebenden. In Bezug auf SARS-CoV-2-Infektion, waren Steroide nicht wirksam für die Behandlung von Lungenverletzungen oder Schock. In diesem Zusammenhang kann eine Unterbrechung der Steroidtherapie empfohlen werden.

Bei schweren und kritisch kranken mit COVID -19 infizierten Patienten ist eine Pausierung der Therapie mit Immunsuppressiva und Biologika jedoch wahrscheinlich ratsam. Das sollte jeweils mit dem Therapeuten abgestimmt werden.

Dr. Jens Müller-Ziehm aus: Empfehlungen der ECCO-Taskforce zur COVID-19-Epidemie,
veröffentlicht am 13. März 2020
FRAGEN & ANTWORTEN

Allgemeine Präventivempfehlungen gegen COVID -19 sind:

  • Kontakt mit infizierten Personen meiden 


  • VermeidenSie es, Ihre Augen, Nase oder Mund mit ungewaschenen Händen zu berühren


  • Reinigen Sie die Hände oft, indem Sie sie mit Seife und Wasser für mindestens 20 Sekunden waschen oder mit einem alkoholhaltigen Handdesinfektionsmittel, das 60%-95% Alkohol enthält. Dieses Verfahren ist besonders wichtig, nachdem Sie ins Badezimmer gehen, vor dem Essen, und nach Husten, Niesen und dem Naseputzen. Seife und Wasser sollten verwendet werden, wenn die Hände sichtbar schmutzig sind. 

Wann immer möglich, sollte eine Steroidtherapie reduziert werden, da sie das Risiko einer schweren Infektion erhöhen kann.